Programme d’affiliation

Si vous avez déjà créé un compte, veuillez vous connecter à la page d’identification.

Pour créer un compte d’affilié, veuillez remplir le formulaire ci-dessous en vous assurant de bien remplir tous les champs nécessaires:

Vos informations personnelles

Prénom : *
Nom : *
Courriel : *
Téléphone : *
Fax :

Votre adresse

Société :
Site web :
Adresse : *
Complément d’adresse :
Ville : *
Code postal : *
Pays : *
Département : *

Information paiement

Numéro d’identification fiscale :
Mode de paiement:
Nom du bénéficiaire des chèques:
Compte courriel PayPal :
Nom de la banque :
Numéro ABA/BSB (Direction générale) :
Code SWIFT :
Nom du compte :
Numéro de compte :

Votre mot de passe

Mot de passe : *
Confirmation du MDP : *
J’ai lu et approuvé la rubrique A propos